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代理申請者氏名（カナ）
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代表者肩書
代表者氏名
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担当者所属
担当者氏名
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市区町村
必須
丁目番地
必須
建物名
部屋番号
連絡先
※いずれか必須
電話番号（固定）
電話番号（携帯）
申請する方の情報
申請者は個人である
申請者は法人である
申請者が個人である場合
申請者
必須
姓
名
申請者（カナ）
必須
セイ
メイ
生年月日
必須
1946 (昭和21)
1947 (昭和22)
1948 (昭和23)
1949 (昭和24)
1950 (昭和25)
1951 (昭和26)
1952 (昭和27)
1953 (昭和28)
1954 (昭和29)
1955 (昭和30)
1956 (昭和31)
1957 (昭和32)
1958 (昭和33)
1959 (昭和34)
1960 (昭和35)
1961 (昭和36)
1962 (昭和37)
1963 (昭和38)
1964 (昭和39)
1965 (昭和40)
1966 (昭和41)
1967 (昭和42)
1968 (昭和43)
1969 (昭和44)
1970 (昭和45)
1971 (昭和46)
1972 (昭和47)
1973 (昭和48)
1974 (昭和49)
1975 (昭和50)
1976 (昭和51)
1977 (昭和52)
1978 (昭和53)
1979 (昭和54)
年
1980 (昭和55)
1981 (昭和56)
1982 (昭和57)
1983 (昭和58)
1984 (昭和59)
1985 (昭和60)
1986 (昭和61)
1987 (昭和62)
1988 (昭和63)
1989 (平成元)
1990 (平成2)
1991 (平成3)
1992 (平成4)
1993 (平成5)
1994 (平成6)
1995 (平成7)
1996 (平成8)
1997 (平成9)
1998 (平成10)
1999 (平成11)
2000 (平成12)
2001 (平成13)
年
月
1
2
3
4
5
6
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月
日
1
2
3
4
5
6
7
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30
31
日
申請者の現住所
郵便番号
必須
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ハイフン（-）なし
都道府県
必須
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北海道
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市区町村
必須
丁目番地
必須
建物名
部屋番号
住所（カナ）
連絡先
※いずれか必須
電話番号（固定）
電話番号（携帯）
申請者の世帯
住宅の利用目的
必須
自ら移住するため
世帯区分
必須
若者世帯
申請者が1980年（昭和55年）12月16日
以降生まれであること
子育て世帯
2002年（平成14年）12月16日以降に生まれた子供と同居していること
下の
同居する子の情報
も入力ください。
一般世帯（その他）
同居する子の情報
※子育て世帯必須
氏名
姓
名
氏名（カナ）
セイ
メイ
生年月日
1946 (昭和21)
1947 (昭和22)
1948 (昭和23)
1949 (昭和24)
1950 (昭和25)
1951 (昭和26)
1952 (昭和27)
1953 (昭和28)
1954 (昭和29)
1955 (昭和30)
1956 (昭和31)
1957 (昭和32)
1958 (昭和33)
1959 (昭和34)
1960 (昭和35)
1961 (昭和36)
1962 (昭和37)
1963 (昭和38)
1964 (昭和39)
1965 (昭和40)
1966 (昭和41)
1967 (昭和42)
1968 (昭和43)
1969 (昭和44)
1970 (昭和45)
1971 (昭和46)
1972 (昭和47)
1973 (昭和48)
1974 (昭和49)
1975 (昭和50)
1976 (昭和51)
1977 (昭和52)
1978 (昭和53)
1979 (昭和54)
年
1980 (昭和55)
1981 (昭和56)
1982 (昭和57)
1983 (昭和58)
1984 (昭和59)
1985 (昭和60)
1986 (昭和61)
1987 (昭和62)
1988 (昭和63)
1989 (平成元)
1990 (平成2)
1991 (平成3)
1992 (平成4)
1993 (平成5)
1994 (平成6)
1995 (平成7)
1996 (平成8)
1997 (平成9)
1998 (平成10)
1999 (平成11)
2000 (平成12)
2001 (平成13)
年
月
1
2
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月
日
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日
申請者が法人である場合
法人名称
必須
法人名称（カナ）
必須
代表者肩書
必須
代表者氏名
必須
担当部署
必須
担当者氏名
必須
担当者氏名（カナ）
必須
担当者の現住所
郵便番号
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